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La supervisión clínica: un espacio de aprendizaje psicodinámico en la formación del psicoterapeuta psicoanalítico

 María Elena Fuentes Martínez

INTRODUCCIÓN

 Freud en Consejos al médico en el tratamiento psicoanalítico (1912) menciona al análisis personal como una exigencia para con los analistas que desean tratar pacientes en psicoterapia. El objetivo de este planteamiento es que el terapeuta pueda vencer las represiones que subyacen a los puntos ciegos en su percepción analítica. Aunque no hace mención a la supervisión como parte de estos requisitos de preparación del psicoterapeuta, eran en esos tiempos una práctica común las conversaciones e intercambios episotolares entre analistas, donde se comunicaban entre sí las dificultades que les planteaban sus pacientes en tratamiento. La correspondencia mantenida por Freud con algunos de sus discípulos, y más sistemáticamente con el padre de Juanito (Freud, 1909) son testimonios tempranos de la práctica de la supervisión aunque no fuese nombrada como tal.

Posteriormente en 1918, Freud señala que la orientación teórica la obtiene el analista en formación mediante el estudio de la bibliografía respectiva y, más concretamente, en las sesiones científicas de las asociaciones psicoanalíticas. En cuanto a su experiencia práctica, aparte de adquirirla a través de su propio análisis, podrá lograrla mediante tratamientos efectuados bajo el control y la guía de los psicoanalistas más reconocidos, haciendo así alusión a lo que hoy conocemos como supervisión o análisis control.

Desde entonces, los diferentes Institutos de Enseñanza de las asociaciones de formación psicoanalítica siguen considerando la importancia de estudiar e investigar dentro de la formación el proceso de la supervisión en general, la dupla supervisor – supervisando, y el supervisor, candidato e institución formadora en particular.

El psicoanálisis como modelo terapéutico posee un método que le es propio, consistente en una teoría científica acerca de los hechos empíricos y de una descripción de hechos psíquicos, siendo su objeto de estudio el inconsciente. Desde esta conceptualización, la psicoterapia psicoanalítica puede definirse como un proceso que se desarrolla sobre la base de un compromiso de búsqueda de la “verdad”. Una verdad que no apunta al mero saber, sino al darse cuenta de los significados, relaciones, implicaciones y consecuencias de los hechos psicológicos y vitales que forman parte del trabajo analítico.

El psicoterapeuta busca junto con su paciente no sólo medidas paliativas, busca encontrar una respuesta a los problemas y conflictos de éste, a través del análisis y resignificación de sus recuerdos y vivencias dentro de la actualización de una nueva relación en la transferencia; de aquí la necesidad ética de una formación profesional y por tanto de la supervisión como una parte importante de la misma.

Este trabajo está organizado de la siguiente manera: a) los antecedentes históricos de la supervisión, como marco contextual que centre al lector en la supervisión clínica; b) el método y diseño de investigación utilizado, y c) una síntesis de los resultados. Por último se presentan las conclusiones y reflexiones derivadas de los resultados obtenidos.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS

El caso más conocido e ilustrativo de lo que se puede considerar una supervisión clínica lo constituye el Caso Juanito (Freud, 1909), caso que marca la necesidad de un intercambio clínico reglamentado en 1920 con la formación del Instituto de Berlín, en donde la supervisión se consideró un requisito del proceso formativo y habilitador del analista

Eitingon reconoció la necesidad del “entrenamiento práctico”, al que denominó “análisis-control”. “Gradualmente había sido una consolidación de una filosofía educativa lejana del sistema aprendiz-maestro-artesano, así cuando muchas personas se dedicaron a la nueva profesión, formaron docentes de Institutos, y demandaron responsabilidad grupal para la conducción de la educación en lo que había sido conocido como el sistema tripartito de la educación psicoanalítica.” (Fleming Joan, 1987. pp. 147-148).

Edward Bibring en mayo de 1937 leyó un trabajo en Budapest, titulado “Métodos y Técnicas del Análisis Control”. Fue probablemente el primero que formuló el concepto de que el supervisor no solamente instruye al estudiante, sino que también está en una posición de evaluar su habilidad para captar problemas, tomar decisiones acerca de cómo tratarlos, y aplicar lo que él aprendió ante las nuevas situaciones. Este fue un temprano y buen inicio del desarrollo en la filosofía educativa y en el estudio de los métodos de enseñanza (Fleming Joan, 1987. p. 148).

El estudio de la supervisión como uno de los principales métodos para la enseñanza del psicoanálisis clínico, fue un tema especialmente cercano al ánimo de la Dra. Fleming, quien en 1966 escribió junto con la Dra. Therese F. Benedek (cit. En Fleming Joan, 1987 p. XVII) una monografía denominada “Supervisión psicoanalítica: un método de enseñanza clínica”, que fue reimpresa en 1983 como un clásico. En este trabajo, se analizan los problemas didácticos de la supervisión que nunca antes habían sido objeto de una investigación sistematizada. Fleming creía que lo que realmente sucede en la supervisión de un particular estudiante con un particular paciente, necesita ser escudriñado y conceptualizado como un proceso interactivo de comunicación, juntos enseñanza y aprendizaje como sus metas.

En su monografía escrita junto con la Dra. Therese F. Benedek, la Dra. Joan Fleming (cit. En Fleming Joan, 1987 pp. 1-2) enfatiza que cada una de las fases del programa educativo –análisis, seminarios teóricos y supervisión- hacen una contribución específica para la experiencia de aprendizaje total del candidato, y que cada una de las fases proporciona diferentes herramientas de aprendizaje experiencial, que contribuyen al desarrollo profesional, siendo la meta básica de estas experiencias educativas el desarrollo de un instrumento analítico o un “yo funcional” en la cual la técnica de introspección, empatía e interpretación son altamente desarrolladas.

Lucía Barbero Fuks, (1991) cita a Alain de Mijolla quien describe la evolución del proceso de supervisión, y traza un cuadro representativo de sus diferentes momentos:

1ª. Fase – 1893, Breuer y Freud: un profesor cuenta un caso ejemplar a un discípulo que lo escucha y se instruye, no sin juzgarlo.

2ª. Fase – 1900, Freud y Fliess: dos profesionales intercambian sus experiencias clínicas, sus hallazgos y sus dificultades.

3ª. Fase – Stekel y Freud: un alumno confía sus problemas clínicos a un profesor idealizado, de quien espera, no sin ambivalencia, auxilio.

4ª. Fase – Jung y Freud: un alumno psicoanalista pide auxilio a un maestro psicoanalista para manejar la contratransferencia.

5ª. Fase – era institucional: Creación de la Policlínica Psicoanalítica de Berlín regulada por Max Eitingon. Se establece así la exigencia de supervisión considerada como una etapa de la formación y como una condición necesaria “a la reproducción de la especie psicoanalítica”. Se agrega al “análisis didáctico” la problemática del “análisis de control”, que va transformándose, poco a poco, en pieza clave del pasaje del estado de alumno-psicoanalista al de Psicoanalista.

De esta forma, la supervisión en el curso de la historia de la enseñanza psicoanalítica ha ido adquiriendo la estructura que actualmente tiene, y ha confirmado desde los diferentes estudios realizados, que es un método de enseñanza idóneo para la formación y entrenamiento del psicoterapeuta.

El término Supervisión deriva etimológicamente del latín super=sobre y videre=ver, es decir, visión desde arriba. Por tanto, denota una posición superior de alguien, desde donde ve algo. En el campo de la formación del psicoterapeuta, su sentido es favorecer el desarrollo y la identidad profesional, el aprendizaje de una nueva forma de ser y actuar desde la orientación, ayuda y acompañamiento del supervisor, para una reflexión crítica de la propia práctica que lleva a una transformación en el ser, en el saber hacer y en el saber estar (Lobato Clemente, 1995).

La supervisión puede definirse como un método de enseñanza, a través del cual el terapeuta en formación recurre a un colega de mayor experiencia, en quien confía, para presentarle el curso del proceso psicoterapéutico llevado con su paciente, en donde el supervisor es un tercero que escucha el discurso del otro, de otro. Es considerada uno de los elementos esenciales de la transmisión del psicoanálisis. “La necesidad y pertinencia de la supervisión son unánimemente reconocidas, visto que el trabajo analítico se caracteriza por la soledad y difícilmente el análisis personal podría dar cuenta de toda la necesidad de intercambio. Sin embargo, las dificultades aparecen cuando se configura una situación de aprendizaje en la que esta actividad pasa a tener un carácter evaluativo y donde el supervisor, y atrás de él la institución en que esta situación se desarrolla, adquieren una función de ‘control’ del trabajo del analista en formación” (Barbero Lucía, 1991).

Es difícil estandarizar los criterios de los supervisores con respecto al propósito y metas de la supervisión; en lo que si ha podido existir un acuerdo general, es en que el propósito de la supervisión es enseñar y no analizar, acompañando al terapeuta en su labor para que éste pueda resolver su contratransferencia y escuchar sin distorsión a su paciente, “que la labor del supervisor no incluye la interpretación de los aspectos neuróticos o caracteropáticos del supervisando sino, si acaso, la recomendación de que examine sus dificultades en su propio análisis” ( Palacios Agustín, 2002), siendo el insight pedagógico el objetivo rector de este proceso formativo, como bien lo señala Santamaría (1984-1985), quien considera que el buen supervisor ayuda al candidato a internalizar –a guisa de auto supervisión- el proceso mediante el cual se le ayuda a manejar la transferencia y la contratransferencia que florecen en su trabajo como analista. Los objetivos de la supervisión son entonces, el que el analista aprenda a evaluar la propia labor analítica y a lograr un insight pedagógico dentro de una alianza de aprendizaje con el supervisor, por lo que el insight del análisis es terapéutico y el de la supervisión es pedagógico (Santamaría 1984-1985), siendo la meta más importante de la supervisión el logro de una alianza de aprendizaje y la identidad del candidato como analista.

La supervisión así, tiene aspectos educacionales de importancia, ya que permite al analista con experiencia transmitir conocimientos técnicos al supervisando en un espacio reflexivo. “También tiene aspectos formativos, ya que alienta el desarrollo de la empatía en el candidato y desarrolla su sensibilidad para captar los contenidos latentes en las producciones verbales del paciente. Hemos de agregar que la supervisión adquiere también la función de desarrollar en el candidato diferentes aspectos de estilo de ser la vida y de reaccionar, que son propios de la persona que ha incorporado y cultivado la mística psicoanalítica como parte de su identidad” (López Manuel, 1991. p. 102), y de las competencias que se requieren en la práctica de su profesión.

METODOLOGÍA

Planteamiento del problema:

En el proceso de supervisión clínica. en donde intervienen varios factores, se van desarrollando experiencias y vínculos que determinan la psicodinamia de la misma. La importancia que pueden tener estos factores psicodinámicos, me ha planteado una serie de interrogantes e inquietudes que motivaron el interés en profundizar en los mismos, para llegar a comprender la forma en que pueden facilitar o bloquear el aprendizaje y el trabajo formativo y psicoterapéutico del candidato en formación.

¿Qué factores psicodinámicos se desarrollan durante el proceso de supervisión clínica?

¿Qué función desempeñan estos factores psicodinámicos en la supervisión?

¿De qué manera inciden en el aprendizaje del candidato en formación?

¿De qué forma contribuyen a la formación y al trabajo psicoterapéutico del candidato a psicoterapeuta psicoanalítico?

Desde estos cuestionamientos se desprende la siguiente pregunta de investigación:

¿Cuáles son los factores psicodinámicos que se desarrollan en el proceso de supervisión clínica, que permiten crear un espacio de aprendizaje para el candidato en formación en psicoterapia psicoanalítica?

Paradigma:

El enfoque paradigmático de esta investigación es cualitativo, explorándose los argumentos desde un razonamiento inductivo-interpretativo que permite entender los significados que tienen para los sujetos los fenómenos estudiados. Los resultados así, son válidos únicamente para este grupo de candidatos en formación y para esta institución de formación en psicoterapia psicoanalítica.

Modelo de investigación:

El modelo de investigación es el fenomenológico, que estudia la realidad en su contexto natural, intentando obtener un sentido y contrastar una situación determinada (Rodríguez, G. G. 1996). Desde el punto de vista cualitativo, el estudio se ajustó al modelo descriptivo-interpretativo, que permite describir y profundizar en los factores desarrollados en la supervisión clínica.

Tipo de estudio:

Las características del presente estudio son:

  1. a)operacional, puesto que no hubo ningún tipo de intervención intencionada durante el estudio;
  2. b)prospectivo, debido a que los datos se recabaron después de que la investigación fue planteada;
  3. c)transversal, dado que los datos se obtuvieron en una sola vez;
  4. d)descriptivo, debido a que se describió el fenómeno estudiado, diciendo cuáles son y cómo se presentan los factores psicodinámicos en la supervisión; e
  5. e)interpretativo, buscando un sentido y una situación determinada, lo que se contrastó con la teoría, interpretando los fenómenos de acuerdo con los significados que tienen para los sujetos implicados en el estudio.

Sujetos:

Los sujetos de investigación fueron 5 candidatos a psicoterapeuta psicoanalítico, que estaban por concluir el 8º. Semestre de formación, y 2 psicoterapeutas psicoanalíticos que ya habían terminado su formación, pero que aún no estaban titulados. Para la selección de la población de estos sujetos de estudio, se eligió una muestra no probabilística, siguiendo el muestreo de sujetos voluntarios. Las muestras de sujetos voluntarios son frecuentes en ciencias sociales y ciencias de la conducta. En estos casos la elección de los individuos sujetos a análisis dependerá de circunstancias fortuitas (Hernández Sampieri, 2001).

Instrumentos:

Los instrumentos que se utilizaron para llevar a cabo la presente investigación fueron un Cuestionario sobre supervisión clínica y un Grupo de discusión con los candidatos y psicoterapeutas, sujetos del estudio.

  • Cuestionario sobre supervisión clínica: formado con ocho reactivos sobre aspectos generales y psicodinámicos de la supervisón clínica, que se aplicó a los sujetos de estudio antes de iniciar la sesión del grupo de discusión, con la finalidad de centrar la atención sobre el tópico objeto de trabajo. Esta táctica “ayuda a los participantes a que comiencen a pensar sobre la naturaleza general del problema y les permite organizar sus ideas” (Krueger, 1991, p. 70).
  • Grupo de Discusión: definido como “una conversación cuidadosamente planeada, diseñada para obtener información de un área definida de interés, en un ambiente permisivo, no directivo. Se lleva a cabo con aproximadamente 8 a 10 personas guiadas por un moderador experto. La discusión es relajada, confortable y a menudo satisfactoria para los participantes, ya que exponen sus ideas y comentarios en común” (Krueger, 1991. p. 24). Esta técnica permite obtener información en profundidad y exige “un diseño abierto y una integración de los investigadores, como seres concretos, como sujetos en proceso (Ibáñez, 2003. p. 263). Para la moderación del grupo se elaboró una guía de preguntas generadoras del tema a investigar; en seguida se construyó una matriz de códigos y categorías para su posterior análisis y conclusiones.

RESULTADOS

Después de realizar un análisis descriptivo, comparativo e interpretativo de los datos obtenidos, se construyeron las siguientes categorías, mismas que fueron contrastadas con la teoría:

1) Factores vivenciales

Subcategorías:

  1. a) afectos dolorosos
  2. b) acompañamiento
  3. c) diferenciación self / objeto

2) Construcción de significados

Subcategorías:

  1. a) modelo terapéutico
  2. b) detección y contraste de errores y aciertos
  3. c) un Otro.

3) Factores de aprendizaje

Subcategorías:

  1. a) espacio de integración entre teoría y técnica
  2. b) necesidad de sistematización
  3. c) necesidad de evaluación

4) Procesos formativos

Subcategorías:

  1. a) origen de la identidad del psicoterapeuta
  2. b) estilo personal
  3. c) vínculo supervisor-supervisando

(análisis de la transferencia-contratransferencia)

5) La función de la institución en la supervisión clínica

Subcategorías:

  1. a) necesidad de elaborar estatutos que regulen la supervisión
  2. b) capacitación y evaluación continua de los supervisores

Los resultados obtenidos desde las reflexiones de los candidatos en formación, han permitido responder en dos planos a esta pregunta: en el plano descriptivo y en el interpretativo. Sus experiencias personales y grupales en el proceso de seis años de formación, que cabe señalar, concluye precisamente el día de la realización de la sesión del Grupo de Discusión de esta investigación, han hecho posible conceptualizar y teorizar su camino formativo y el espacio de aprendizaje que la supervisión puede crear para el candidato en formación en psicoterapia psicoanalítica.

CONCLUSIONES

 El objetivo de la presente investigación fue: analizar los factores psicodinámicos que se desarrollan en el proceso de supervisión clínica, que permiten crear un espacio de aprendizaje para el candidato en formación en psicoterapia psicoanalítica. De acuerdo a los resultados obtenidos se puede concluir lo siguiente:

1) El espacio de la supervisión clínica es un proceso de enseñanza aprendizaje en donde se desarrollan una serie de factores psicodinámicos que impactan en la formación del psicoterapeuta psicoanalítico, por lo que dependiendo de la forma en que sean estos asumidos y elaborados, pueden facilitar o bloquear la construcción de los procesos de enseñanza.

2) Los factores psicodinámicos que se detectaron se clasificaron en cinco categorías:

2.1 Factores vivenciales tales como afectos dolorosos, el acompañamiento del supervisor y la necesidad de una diferenciación self/objeto en relación al supervisor. Todos estos factores son inherentes a toda relación, sobre todo si en esta se involucran factores de personalidad y de identidad profesional.

2.2 La construcción de significados dentro del proceso de la supervisión, que permiten el conocimiento y construcción de un modelo terapéutico fundamentado en la teoría psicoanalítica, la detección y contraste de errores y aciertos que llevan a una práctica profesional de calidad, a través de la relación con otro que avala esta construcción del conocimiento y regula en forma ética la formación del futuro terapeuta.

2.3 Factores de aprendizaje, desde donde se considera a la supervisión como un espacio de integración entre la teoría y la técnica, y desde cuya integración han surgido dos grandes necesidades, la sistematización y la evaluación del proceso de supervisión, para garantizar y avalar la práctica profesional y la adecuada integración de los aspectos teóricos y técnicos.

2.4 Procesos formativos, esto es, factores que inciden directamente en la construcción de la identidad y de un estilo propio del psicoterapeuta y que se desarrollan a partir de la formación de un vínculo supervisor-supervisando en donde se viven, significan y re-significan ansiedades propias del proceso terapéutico con el paciente y del proceso de formación del candidato.

2.5 La función de la institución en la supervisión clínica, en donde a partir de analizar la influencia que tiene el hecho de que el supervisor sea a la vez un socio y/o directivo de la institución, se consideraron dos aspectos importantes: la necesidad de elaborar estatutos que regulen la supervisión y la capacitación y evaluación continua de los supervisores que acompañen en su formación a los candidatos a psicoterapeutas, puesto que el hecho de ser un buen analista no garantiza necesariamente contar con las habilidades y recursos pedagógicos que permitan un buen proceso de enseñanza-aprendizaje clínico propio del proceso de supervisión. La importancia de la evaluación del proceso de supervisión: una evaluación metodológicamente estructurada y delimitada, significa que se analizará lo positivo o lo negativo, lo bueno, lo malo, lo útil y lo inútil de lo que se ha evaluado, resultados que permitirán la toma de decisiones de acuerdo con los resultados obtenidos en relación al programa evaluado, en este caso, a la supervisión clínica. Esta toma de decisiones debe posibilitar entonces, los cambios y modificaciones pertinentes de lo que resulta imprescindible del programa y de la institución.

3) La función de estos factores psicodinámicos en la formación del terapeuta contribuye a la construcción de un modelo de trabajo terapéutico desde el aprendizaje y desarrollo de determinadas habilidades y competencias propias de éste, pues al contrario del médico el terapeuta no tiene la posibilidad de recurrir a un tratamiento concreto y observable, ya que su trabajo consiste en poner-se al servicio de la escucha de una historia que es pensada y significada desde esta experiencia compartida, la que al revisarse y analizarse en el espacio de supervisión puede ser re-significada primero desde el terapeuta y después desde el paciente. Esta transformación de un texto teórico en un discurso singular y viviente, exige que nuestras palabras y nuestras interpretaciones estén dotadas del potencial afecto que debemos a la relación transferencial (Aulagnier, 1997. p. 22), pues el terapeuta es una persona que trabaja con personas.

4) El análisis del material revisado en la supervisión le proporciona al psicoterapeuta en formación la posibilidad de construir y re-construir la imagen inconsciente del paciente, y de significar y re-significar el material desarrollado en la sesión terapéutica y analizado y supervisado en el proceso de supervisión.

5) El proceso de supervisión vigila y permite puntualizar en la responsabilidad y ética con que se debe ejercer esta profesión, puesto que en la supervisión es factible detectar los fallos y los aciertos y el grado de involucramiento emocional desde el análisis de la contratransferencia, lo que resguarda y protege a las personas que buscan este tipo de ayuda de la incompetencia o inexperiencia de un novel terapeuta.

6) El tener acceso a estos factores psicodinámicos que se desarrollan en el proceso de la supervisión clínica, desde la óptica de los candidatos en formación, permite tanto al supervisor como al supervisando y junto con ellos a la institución formadora en su conjunto, reflexionar y tomar conciencia de estos procesos que muchas veces suponemos con diferentes nombres o desde diferentes ópticas, pero que en pocas ocasiones tenemos acceso directo a ellos, sobre todo si consideramos que el candidato es supervisado en un momento en que es evaluado desde diferentes áreas y que es supervisado por didácticos de la misma institución.

Los resultados que aquí se obtienen tienen una característica particular, la de surgir de los datos recogidos en un momento en que la formación en algunos candidatos ya había concluido y en otros estaba a una semana de concluir, lo que permitió que se vertieran en forma tal vez más libre y por tanto más sincera y confiable.

SUGERENCIAS

1) Continuar con investigaciones educativas que nos permitan una mejora en todos los procesos de enseñanza-aprendizaje y en la formación de habilidades y competencias del psicoterapeuta psicoanalítico.

2) Tener una mayor escucha y apertura a las necesidades y demandas del candidato en formación, ya que hay mucho que aprender en esta relación vincular, en donde ambos supervisor y supervisando viven un proceso de desarrollo humano. Si la supervisión es vista desde esta óptica se entenderá entonces que la meta de la misma es enseñar y no analizar al terapeuta, siendo el objetivo último la introyección de un modelo de supervisión para la auto-supervisión personal.

3) Permitir la libre identificación del candidato para con los diferentes modelos psicoterapéuticos psicoanalíticos disponibles, desde los cuales le será más factible construir un modelo individual de ser psicoterapeuta.

4) Tomar conciencia de que ser buenos profesionales y tener un magistral manejo de la técnica psicoterapéutica psicoanalítica, no hace necesariamente buenos docentes y supervisores, sino que se requiere de una capacitación y educación continua tanto de los nuevos conocimientos psicoanalíticos como de otras disciplinas científicas que apuntalen el trabajo docente y analítico.

5) Sistematizar el proceso de supervisión que permita desarrollar un modelo desde donde, tanto supervisando como supervisor aprendan a conceptualizar, significar y conducir un proceso con un enriquecimiento mutuo de sus experiencias.

6) Elaborar un manual de procedimientos y una guía de normas o estatutos que regulen la supervisión, que permita efectuar una evaluación y seguimiento del proceso, tanto desde una auto-evaluación, una evaluación interna, hasta de una posible evaluación externa.

7) Estructurar e institucionalizar un programa de evaluación y formación continua para didácticos del Instituto de Enseñanza de la Sociedad de Psicoterapia y Psicoanálisis del Centro, A. C.

8) De manera importante, promover la investigación en la institución, lo que permitirá el generar y/o consolidar conocimientos.

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