“[…¿Basta con volver a ubicar al loco en la ciudad para darle carta de   ciudadanía a la locura, encerrar al delegado del orden de la razón que es el psiquiatra para que la locura encuentre su libertad?…]”

(Major,1996: 109)

Durante mi experiencia laboral en el hospital psiquiátrico de Orizaba me reencontré con un grupo de pacientes crónicas que habían sido trasladadas del hospital donde hice mi servicio social. El hospital de Orizaba era más similar a un manicomio que a un ambiente hospitalario, las pacientes se encontraban en pocos años más deterioradas que cuando las conocí, llevaban para ese entonces más de 30 años de encierro. A ellas les acompañaban otros pacientes en pésimas condiciones, la mayoría de ellos sin zapatos, sin ropa interior, sucios y despojados de toda identidad, tratados como si fuesen una piltrafa. Me tocó conocer su dolor de cerca, y en ocasiones pude sentir que podría tocarlo.

Todas las mañanas entraba en los pabellones y constataba la inmundicia humana de la sociedad al tratarlos como remedos, con caras ensombrecidas y sus cabellos cortados de la peor manera, transcurrían sus días en las sombras, sin poder ver el sol o tomar decisiones, eran sometidos a comer la comida a la fuerza o sacarla de la basura, agarrar una cadena de la cisterna o a callarse cuando se ordenaba por decir tonterías. Tuve la oportunidad de acercarme a varios de ellos, para ese entonces mis compañeros me veían con rareza, muchos de ellos tenían una historia que hasta ahora recordaban con dificultad; habían olvidado que tenían una familia, un nombre, pertenencias, trato humano y dignidad. En el centro de la Ciudad se encontraba el Manicomio, a la vista de todos ocultando en sus paredes; a los pacientes, sus lamentos, la cara desencajada y todas las prácticas de encierro que los habían llevado a ser despojos humanos, yo pude constatar y conocer ese dolor de cerca, a todos ellos les dedico este artículo. 

Tras un recorrido histórico para examinar el problema de la situación actual de los Hospitales psiquiátricos en México. Analizo las posturas según las cuales es necesario la eliminación de estos hospitales y apostar por estrategias de prevención de la locura. Sin antes conocer las condiciones en las que se encuentran los pacientes con padecimientos mentales en reclusión. Sostengo que no se trata de abolir ni eludir el problema, sino de reflexionar y encarar la locura, pensar la psicosis dura, con su séquito de miseria, drama e incomodidad, no fuera de la ciudad, más bien desde ella. 

Durante muchos años en México, el hospital psiquiátrico ha sido la figura principal de atención a la salud mental. El aumento en internamientos ha convertido a los hospitales en asilos y el abandono familiar del hogar de muchos pacientes que llevan años viviendo en cautiverio pese a que los lineamientos internacionales establecen la urgente desinstitucionalización psiquiátrica. Por esta razón es apremiante reflexionar acerca de este problema, enfatizando que la idea que empuja hacia el cierre de la opción hospitalaria no es la mejor alternativa, dado que, de fondo, la eliminación de los psiquiátricos y el auge del higienismo trata de reducir la locura al silencio.

Dentro de este marco surge la Reforma a la Ley General en Materia de Salud Mental y Adicciones, publicada el 16 de mayo de 2022 en el Diario Oficial de la Federación, la cual promueve la sustitución del modelo asilar por atención comunitaria.

Enfatiza que: “[…] para eliminar el modelo psiquiátrico asilar, no se deberán construir más hospitales mono-especializados en psiquiatría; y los actuales hospitales psiquiátricos deberán, progresivamente, convertirse en centros ambulatorios o en hospitales generales dentro de la red integrada a los servicios de salud”. Diario Oficial de la Federación (16 de mayo de 2022). También, prioriza la prevención a través de la “promoción a la salud”, actividades recreativas, educativas y lúdicas con la finalidad de evitar padecimientos mentales y adicciones en la población, principalmente en adolescentes y niños. De ser necesario, el internamiento será breve y la recuperación ambulatoria (en hospitales generales, regionales, de alta especialidad e institutos), no se expresa claramente que esta vertiente conducirá a resolver un problema social de índole familiar, de vivienda o de cuidado del paciente. 

A esta ley, le anteceden los movimientos de reforma que se gestaron hacia los años 70, con el cierre de manicomios en algunos países y con el cambio de paradigma en cuanto el abordaje de la locura en otros. Con el proceso de desmanicomialización, se buscó humanizar las prácticas de salud mental y poner fin a la segregación. Para ese entonces, a nivel mundial había quedado claro que la institución lejos de curar cronifica la enfermedad mental. En nuestro país, este proceso no sería la excepción. Con la intención de cambiar el paradigma de la locura, el 27 de junio de 1968 se clausuró el hospital psiquiátrico más grande de México hasta la segunda mitad del siglo XX: el Manicomio General de la Castañeda. Para ese entonces, “La Castañeda” había acentuado su carácter emblemático (shorturl.at/pGOY1). Las vejaciones al interior eran un secreto a voces, que poco a poco se fueron manifestando por parte de los familiares y la prensa local, y que incluso tuvo una deriva artística en José Luis Cuevas (https://cutt.ly/332ttAo). 

Las denuncias relataban abuso sexual a internas por parte de personal; se acusaba de malos tratos, métodos coercitivos y denigrantes (Gobierno de México, Archivo General de la Nación [AGN] s/f). De acuerdo con Ríos (2009), el presidente Gustavo Díaz Ordaz, acogió este discurso acusando el modelo asistencial como deformado y obsoleto, afirmó que los enfermos mentales requerían un abordaje diferente que favoreciera a su salud mental. Tras el cierre del Manicomio de “La Castañeda”, se abren dos hospitales psiquiátricos – El Fray Bernardino y el Dr. Juan N. Navarro –  así como once hospitales campestres o granjas, a lo largo del país. 

Los hospitales campestres se ubicaron a las afueras de la ciudad y como su nombre lo indica tenían amplios jardines con los cuales se buscaba propiciar la autonomía e independencia de los pacientes, con el objetivo de hacer el lugar autosustentable y a los pacientes, útiles y productivos. En cuanto a los hospitales psiquiátricos, se buscaba una estancia transitoria, más cercana a un nosocomio que a un asilo, su eje principal era médico, incluido el tratamiento farmacológico. A los pacientes agudos o de pronta recuperación se les trasladó a los hospitales psiquiátricos; a los crónicos o en situación de abandono, a hospitales campestres en donde hasta el día de hoy algunos siguen viviendo y los menos se incorporaron en el núcleo familiar, pese a que tiempo después se tornaran en situación de reclusión o de calle, por ser persuadidos por sus familiares a cometer un delito o abandonados en los suburbios de la ciudad.

Swain y Gauchet consideraban exagerada la postura de Foucault al pensar el nacimiento del encierro como un abordaje represivo, para ellos el asilo representaba los pilares de la sociedad moderna: la ciencia y la democracia, con el igualitarismo se operó una inversión de la locura (Roudinesco 1996). El insensato pasó de ser el excluido a un Alter-Ego; es decir, un sujeto enfermo, pero integrado. En el terreno de la psiquiatría, en concreto, este hecho fue deliberadamente reformista con el nacimiento de los hospitales psiquiátricos en nuestro país, incluso se fantaseaba con un abordaje científico, innovador y humanitario, pese a que era necesario abatir la corrupción que representaba el asilo, ya que como refiere Swain (2009) los manicomios se habían vuelto instituciones caducas y abominables, la experiencia de desinstitucionalización tanto en México como en Estados Unidos, Francia e Italia tristemente reafirmó que el cierre de los manicomios implicó: abandono a los enfermos.

Los hospitales psiquiátricos y campestres vigentes hasta nuestros días repitieron una historia similar a la de los manicomios sin poder eliminar el modelo asilar y replicando muchas de las prácticas de antaño. Con el objetivo de reestructurar la atención psiquiátrica (Diario Oficial de la Federación, 04/09/2015) a comienzos del siglo XXI en nuestro país se implementó el “Modelo Hidalgo”, el cual promovía el cierre de hospitales psiquiátricos e institutos, para trasladar a los pacientes a unas Villas de transición. En varios estados de la República se establecieron complejos que incluían alrededor de 12 viviendas, con las cuales se buscaba habituar a los pacientes a una vida comunitaria, propiciar su independencia e integrarles de manera gradual a la sociedad. El proyecto consideró espacios cómodos y compartidos, así como jardines, talleres, rehabilitación física y terapia ocupacional, también, visitas asistidas, acompañantes terapéuticos, casas de medio camino e inclusión laboral. Como complemento a esta reestructuración, un año más tarde, en 2007 se integran a la Red Nacional Psiquiátrica 30 Unidades médicas de atención primaria en adicciones y en salud mental conocidas como UNEME-CISAME y UNEME-CAPA.

El “Modelo Hidalgo” acabó en un fracaso. Varias villas quedaron inconclusas en su construcción y otras en su operación, debido a la corrupción, al desvío de recursos, la falta de presupuesto y de apoyo gubernamental, aunado a las resistencias del personal, de los sistemas sindicales y del abandono familiar.  Por su parte, las unidades médicas siguen funcionando como atención a primer nivel, su eje es la prevención, detección y atenciones breves, también en casos graves, canalización a internamientos.

Siguiendo a González, Salvador y Sheinbaum (2020) hasta 2014 en nuestro país existían 38 hospitales psiquiátricos y 360 centros de atención comunitaria, de los cuales 315 son de atención primaria en adicciones y 45 de atención primaria a la salud mental. De acuerdo con los reportes de informes recabados en instituciones de salud mental por los autores se encontró que a la fecha imperan los métodos represivos que incluyen el control estricto de conductas, aislamientos prolongados,  sujeción mecánica,  terapia electroconvulsiva, castración química, sometimiento y medicación excesiva . Tal como lo plasma en su testimonio Ilse Gutiérrez, recogido por Hernández (2020) Literalmente “(…) Me constan los muros desolados, despintados, las palabras dolorosas y entre llantos de quienes han sufrido en carne propia las torturas. Me consta la fauna nociva, las condiciones de nula higiene (en los hospitales psiquiátricos), las ataduras y sujeciones y los intentos de justificación de la terapia ocupacional que también ha sido impuesta”. Como podemos ver, esa lógica psiquiátrica es similar a la que describimos en cuanto al manicomio se refiere. La severidad y castigo sigue predominando en las instituciones psiquiátricas, así como las imposiciones y coerción por parte del cuerpo médico quien dicta el tratamiento y lineamientos a los que debe estar sometido el paciente. Esta situación no es desconocida por parte de las autoridades, quienes reconocen que la violencia y el abuso prevalecen, como lo manifestó el doctor Juan Quijada Gaytán, director general de Servicios de Atención Psiquiátrica en México (Hernández 2020).

Tras los intentos fallidos para la eliminación del modelo psiquiátrico asilar, nos encontramos ante la tercera gran reforma. Si bien es cierto que la modificación a la Ley General de Salud Mental (16 de mayo 2022) prevé el cese definitivo de los internamientos y fomenta la atención comunitaria, también es cierto que no hace referencia alguna al destino que proseguirán los pacientes que se encuentran en estado crónico desde hace varias décadas, aquellos que han convertido al asilo en su hogar. Muchos de los pacientes se fueron deteriorando por la reclusión y en su mayoría se encuentran en calidad de abandono, por parte del Estado y de sus familias. Tal como se muestra en el fragmento de entrevista al personal de medicina del Hospital Psiquiátrico Dr. Rafael Serrano “El Batán” recogido por González, Salvador y Sheinbaum, (2020, pág. 171 y 172):

 “Lo que pasa es que nosotros aquí en el hospital tenemos una población importante y muchos de nuestros pacientes, muchísimos ya no tienen familia. O sea, por diferentes formas, circunstancias, nos los dejan aquí afuera, diferentes situaciones, no tienen familia, entonces su casa es el hospital, por eso le llamamos nosotros que viven en asilo y en custodia [..] porque de aquí ellos ya no van a salir porque no hay nadie y tenemos algunos casos que, es minoría, pero sí hay algunos casos en donde sí tienen familia, pero a la familia pues no les interesa hacerse cargo de ellos, a veces los traen y se cambian de casa, o sea, hacen diferentes cosas para no saber más de sus familiares, entonces ellos son nuestros pacientes crónicos, nuestros pacientes en asilo y en custodia […]“.

Esto refleja que los problemas de los padecimientos mentales no concluyen con la abolición del manicomio. Nos habla de una situación de miseria no sólo económica, sino también social que ha derivado en el desamparo y desvalimiento de aquellos pacientes que habitan en el encierro. 

Eliminar los psiquiátricos dejará a los pacientes hasta ahora hacinados en condición de indigencia en la periferia de la ciudad, se requiere pensar la locura desde el interior y con ella misma, no ignorarla o exiliarla. 

Desde el planteamiento de Davoine y Gaudillière (2011) se sugiere a la locura como un suceso social. La locura, de acuerdo a su perspectiva, se relaciona con un trauma por la guerra o por la violencia que se ha inscrito en su historia y se ha borrado por la comunidad del lenguaje de todos. Ahí donde hay borramiento de sucesos o catástrofes sociales, la locura los imprime con una ruptura con el lazo social.  

Para ello se requiere reconocer a la locura dentro de su propia lógica y discurso, cuyo hecho borrado puede encontrarse a través de la posibilidad de otorgar sentido a sus palabras que en apariencia carecen de él. En palabras de Davoine y Gaudillière (2011): “lo que no se puede decir no se puede hacer otra cosa que mostrarlo”, así mismo y después a los otros.  De esta manera, exigirle a un sujeto que se restablezca con métodos coercitivos; hacer que niegue lo que ve, escucha o siente es anular su existencia. Se requiere dotar de un espacio en su hogar, que le dé el tiempo para procesar su historia, hasta que poco a poco restaure su lazo social. Para ello, es necesario entender a la psicosis dentro de una red de discursos transgeneracionales, que pese a que impacten en un miembro, implican una mirada distinta de todos; profesionales de la salud, familia, comunidad y sociedad. Esto obliga un cambio de posición y de técnica por parte del área de la salud, fuera de los métodos represivos, abordaje pedagógico, higienista o terapias cortas. Entender que este proceso puede llevar tiempo de evolución, aunque a la larga se obtienen cambios significativos en sus relaciones familiares o sociales, no sin desinterés sino con la posibilidad de abrir nuevos caminos fuera de la cronicidad y el estigma.

Finalmente, reconocer al enfermo mental como un sujeto sufriente, un sujeto de derecho; que requiere particularización en su proceso como poseedor de una historia personal, familiar y social. Con la certeza de que puede ampliar su frontera de palabra y ubicarse desde un lugar distinto. 

Esta propuesta suena a una fantasía, pero si consideramos la eficacia que ha tenido en países como Finlandia la inclusión de aquellos que tiene un padecimiento mental y la erradicación de los internamientos por su escasa necesidad podemos aspirar a ello. El modelo de Laponia Occidental: Diálogo abierto, prioriza la comunicación abierta con el usuario, la comunidad, la familia y los terapeutas de salud mental ante la medicalización excesiva, o la segregación. El trato amable la intervención asistida en el hogar, los acompañantes terapéuticos, pero sobre todo una mirada benevolente a la locura, percibiendo a la psicosis como un problema de ruptura con su entorno que puede reestructurarse (primeraVocal.org 2014,14 de junio).

Esta transformación inicia con la mirada que se otorga a la psicosis desde las estructuras gubernamentales que la perciben como “una verruga molesta”. Al considerar los problemas mentales como un alto costo y tratar de abordarlos con el mínimo presupuesto en comparación con otros padecimientos. El cambio de paradigma debe incluir un cambio de posición, en el que el sujeto sufriente tenga colaboración activa y sea participe del curso de su malestar, que va más allá de la eliminación de síntomas, sino de concebirse como sujeto responsable del rumbo de su vida, que se encuentre inmerso en la ciudad y no en los márgenes de esta.

En este recorrido ha quedado claro que dentro del campo de la salud mental hubo un desplazamiento de la segregación al desamparo y a la indiferencia. Ante ello es pertinente preguntarnos: ¿Hay que cerrar el asilo? Ó como hace referencia el epígrafe: ¿Basta con regresar al  loco a la ciudad para darle ciudadanía a la locura?

Me preguntó que pasará con; Olga, con chacha, con paty y con todos aquellos pacientes que se les ha otorgado la connotación de cuerpos sin valor, pero que tienen una vida , a ellos son quienes tiene que regresarles su humanidad, sus derechos y la mirada benevolente por parte de la sociedad, por que hasta la fecha se habla de la eliminación de los hospitales psiquiátricos pero  ¿qué pasará con esos pacientes ?, ¿solo se enviarán a dormir abajo de los puentes de la ciudad, o en la periferia a que deambulen como indigentes?

La reforma se enfoca en la prevención para evitar padecimientos mentales y de adicciones. La promoción de relaciones saludables, actividades como habilidades para la vida, talleres de crianza positiva o satisfactores cotidianos que tiene una lógica pedagógica a través de incidir en una sociedad sana y evitar que poblaciones de riesgo tengan posibilidades de enfermar; lo anterior suena a la primera generación de psiquiatras mexicanos que tomaron el higienismo como una herramienta para la prevención de la locura en nuestro país, tal como refiere Ríos (2016). A través de la prevención buscaban minimizar las posibilidades de enfermar y maximizar las condiciones necesarias, convencidos de que podían crear una sociedad nueva. 

Si bien es cierto que cada época organiza su propia mirada a la locura Foucault (2021), con la intención de hacer emerger la alteridad, toda mirada sobre la locura supone una utopía (Roudinesco, 1996). No podemos eludir la mirada a la locura como si esta se atribuyera un carácter de otredad que se encuentra en los márgenes de la ciudad, como si se encontrara afuera y saliera de nuestra competencia.

El problema asilar es una situación compleja que se ha venido arrastrando desde tiempo atrás. Y los pacientes que llevan años hacinados merecen recuperar su vida, porque esta tiene valor. Optar por la liberación sin encarar lo que representa la miseria social sería evitar el problema y pensar que en cuanto la locura se escapa de su condición de encierro deja de ser o existir. Como hace referencia Swain (2009) no se puede tratar un problema eludiendo, la reclusión asilar simboliza un fracaso incómodo que trata de extirpar, la incomodidad que habla más de la imagen ideal que la sociedad se da a sí misma, que de la importancia que se otorga a los pacientes, en cuanto escapan a su condición de encierro. Es necesario reflexionar acerca del cierre de los hospitales, no sólo con miras al porvenir y a la prevención como si se tratara de silenciar o ignorar la locura, que se puede evitar repitiendo los errores en la población, principalmente en los niños y adolescentes. 

No basta con cerrar el asilo, tampoco basta con regresar a la locura a la ciudad si es para tratar de desconocer y dejar a los internos en situación de indigencia o calle. Basta de presentar cada proyecto como un ensueño, que en tanto se convierta en “las puertas del infierno”. Hay que encarar la locura y pensar la psicosis dura, con su séquito de miseria, drama e incomodidad, no en los márgenes de la ciudad, sino al interior de ella. Darle ciudadanía a la locura implica una mirada distinta, darle la cara y no la espalda, cobijarla, alojarla en la ciudad, hablar con ella y aprender de ella. 

Referencias 

Archivo General de la Nación. (AGN, s/f). La Castañeda: el estigma y el cuidado de la salud mental en México. Recuperado de: www.gob.mx.agn

Caponi, S. (2012). Locos y degenerados: una genealogía de la psiquiatría ampliada. Editora Fiocruz.

Davoine, FGaudillière, J. (2011). Historia y Trauma: La locura de las guerras.  Fondo de Cultura Económica.

Diario oficial de la Federación (04/09/2015) “Modelo Hidalgo”. Recuperado de: www.difícil.gob.me

Foucault, M. Historia de la Locura en la época clásica I. (2002). Fondo de Cultura Económica.

___________________________________________II.(2021). Fondo de Cultua Económica. 

González, N., Salvador., M., y Sheinbaum, D. (2020) ¿Por razón necesaria? Violaciones a los derechos humanos en servicios de atención a la salud mental en México. Documenta, análisis y acción para la justicia social A.C. Recuperado de :www.documenta.org.mx

Hernández, L. (2020). “Por razón necesaria”, excusa para violar derechos en los servicios de salud mental; construir un nuevo compromiso del gobierno: Dr. Quijada. Recuperado de: www.dis-capacidad.com

Ley General en materia de salud mental y adicciones publicada en el mes de mayo del 2022 en el Diario Oficial de la Federación (16 de mayo 2022). Recuperado de: www.gob.mx  

Macklertranslations. (2014, 8 de abril) . DIÁLOGO ABIERTO,» un abordaje finlandés, alternativo, para sanar la psicosis (OD Spanish subs). [YouTube]. https://youtu.be/4Xvp5vpwWf4

PrimeraVocal.org(2014,14 de junio). Diálogo Abierto. disponible en: www.Primeravocal.org.URL

Ríos, M. (2016). Cómo prevenir la locura. Psiquiatría e Higiene Mental en México, 1934-1950.México: Universidad Autónoma de México.

________.(2009). La locura durante la Revolución mexicana. Los primeros años del Manicomio General La Castañeda, 1910-1920. Centro de Estudios históricos. 

M.,Roudinesco,E.,Canguilhem,G.,Postel,J.,Bing,F.,Farge.A.,Quetel,C.,Pierela.A.,Major.,R.,& Derrida, J. (1996). Pensar la Locura. Ensayos sobre Michel Foucault. Editorial Paidós. 

Sacristán, C. (2010). La contribución de La Castañeda a la profesionalización de la Psiquiatría mexicana, 1910-1968. Salud mental vol. 33 no. 6 México nov/dic. Recuperado de: www.scielo.org.mx

__________(2001). Una Valoración del Manicomio de La Castañeda como institución Terapéutica,1910-1944. Disponible en: www.secuencia.mora.edu.mx

Swain, G.(2009). Diálogo con el Insensato. Asociación Española de Neuropsiquiatría.

Vicencio, D. (2017). ”Operación Castañeda”. Una historia de los actores que participaron en el Cierre del Manicomio General,1946-1968. En la psiquiatría más allá de Fronteras instituciones en el México Contemporáneo. Ríos, A. Recuperado de: www.historicas.unam.mex